Javascript está actualmente deshabilitado en su navegador.Varias características de este sitio no funcionarán mientras javascript esté deshabilitado.acceso abierto a la investigación científica y médicaDesde la presentación hasta la primera decisión editorial.De la aceptación editorial a la publicación.Revistas científicas y médicas de acceso abierto revisadas por pares.Dove Medical Press es miembro de la OAI.Reimpresiones masivas para la industria farmacéutica.Ofrecemos beneficios reales a nuestros autores, incluido el procesamiento rápido de artículos.Registre sus detalles específicos y medicamentos específicos de interés y compararemos la información que proporcione con los artículos de nuestra extensa base de datos y le enviaremos copias en PDF por correo electrónico de inmediato.Volver a Revistas » Oftalmología Clínica » Volumen 16Autores: Grippo TM, de Crom RMPC, Giovingo M, Töteberg-Harms M, Francis BA, Jerkins B, Brubaker JW, Radcliffe N, An J, Noecker RPublicado el 7 de junio de 2022 Volumen 2022:16 Páginas 1837—1846DOI https://doi.org/10.2147/OPTH.S365647Revisión por revisión por pares anónimos únicosEditor que aprobó la publicación: Dr. Scott FraserTomas M Grippo,1 Ronald MPC de Crom,2 Michael Giovingo,3 Marc Töteberg-Harms,4 Brian A Francis,5 Brian Jerkins,6 Jacob W Brubaker,7 Nathan Radcliffe,8 Jella An,9 Robert Noecker10 1 Departamento de Oftalmología, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina;2Clínica Oftalmológica Universitaria, Centro Médico Universitario de Maastricht, Maastricht, Países Bajos;3Departamento de Oftalmología, Salud del Condado de Cook, Chicago, Illinois, EE. UU.;4Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de Georgia, Universidad de Augusta, Augusta, GA, EE. UU.;5Departamento de Oftalmología, Doheny and Stein Eye Institutes, Escuela de Medicina David Geffen, Universidad de California Los Ángeles (UCLA), Los Ángeles, CA, EE. UU.;6 Departamento de Oftalmología, Hamilton Eye Institute, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee, Memphis, TN, EE. UU.;7Sacramento Eye Consultants, Sacramento, CA, EE. UU.;8Enfermería de Ojos y Oídos de Nueva York, Nueva York, NY, EE. UU.;9Departamento de Oftalmología, Wilmer Eye Institute, John Hopkins School of Medicine, Bethesda, MD, EE. UU.;10 Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Yale, New Haven, CT, EE. UU. Correspondencia: Tomas M Grippo, 250 Luis Maria Campos, 1st Floor, Suite O, Capital Federal, Buenos Aires, 1426, Argentina, Tel +54-11- 4-774-2930, correo electrónico [email protected] Propósito: proporcionar pautas actuales basadas en consenso sobre dosimetría óptima y selección de pacientes para la terapia con láser transescleral (TLT) MicroPulse según una revisión de la literatura y un método Delphi.Métodos: una búsqueda exhaustiva en Pub Med condujo a la identificación y el análisis de 61 estudios sobre MicroPulse TLT que contenían información sobre la configuración del láser y la selección de pacientes.Para determinar el consenso en áreas donde no había suficiente literatura disponible, se realizó un método Delphi de tres rondas.Resultados: La tasa de respuesta fue del 90% en la primera ronda, del 90% en la segunda ronda y del 80% en la tercera ronda de la técnica Delphi.Una vez que se agregaron todas las respuestas, se llevó a cabo una reunión en vivo con un 80% de asistencia y se logró un consenso sobre cada uno de los hallazgos detallados en este manuscrito.Conclusión: Micropulse TLT es una adición útil al arsenal de glaucoma.Cuando se usa con la técnica quirúrgica adecuada en los ajustes de energía dentro de los límites descritos en este manuscrito, MicroPulse TLT es un tratamiento seguro y eficaz para muchos tipos y etapas de glaucoma.Con base en el conocimiento y la experiencia actuales, la recomendación de consenso de este panel de expertos es que la configuración estándar de MicroPulse TLT que utiliza la sonda MicroPulse P3 revisada debe ser de 2500 mW, ciclo de trabajo del 31,3 % y 4 barridos a una velocidad de barrido de 20 segundos cada uno por hemisferio. .Deben tratarse ambos hemisferios evitando las 3 y las 9 horas del reloj.El panel también llegó a un consenso sobre la selección de pacientes para MicroPulse TLT y proporcionó orientación para el uso del procedimiento.Palabras clave: glaucoma, MicroPulse, terapia con láser transescleralLa terapia con láser transescleral (TLT) MicroPulse, comúnmente conocida como ciclofotocoagulación transescleral en modo MicroPulse, es un procedimiento con láser sin incisión que se usa para tratar múltiples tipos de glaucoma.El láser Cyclo G6 (Iridex, Mountain View, CA, EE. UU.) utiliza un láser de diodo infrarrojo de 810 nm aplicado de forma transescleral con el dispositivo de administración MicroPulse P3, también conocido como sonda MicroPulse P3 (Iridex, Mountain View, CA, EE. UU. ).La premisa de MicroPulse TLT es que proporciona un perfil de seguridad superior en comparación con la ciclofotocoagulación con láser transescleral de onda continua tradicional y, al mismo tiempo, proporciona una reducción significativa de la presión intraocular (PIO), lo que permite su uso en un espectro más amplio de pacientes.Durante los últimos años, el cuerpo de experiencia e información sobre MicroPulse TLT ha crecido significativamente.Sin embargo, no existen pautas de tratamiento de MicroPulse TLT publicadas para determinar la dosificación óptima para equilibrar y maximizar la seguridad y la eficacia.Debido a que los protocolos de tratamiento en la literatura han sido muy heterogéneos y debido a la introducción de la sonda MicroPulse P3 revisada en el mercado en 2020, existe la necesidad de perfeccionar la dosimetría de MicroPulse TLT.El refinamiento de la dosimetría y la selección de pacientes, con base en la evidencia clínica actual y la opinión de expertos, es la primera guía basada en consenso sobre el tema de MicroPulse TLT.La tecnología MicroPulse divide una onda continua de energía láser en pulsos cortos de "ENCENDIDO" separados por pausas más largas de "APAGADO" que permiten que el tejido objetivo se enfríe, lo que reduce la acumulación térmica en los tejidos circundantes que no son el objetivo y minimiza el daño colateral.La ciclofotocoagulación transescleral administrada en el modo de tratamiento MicroPulse se ha realizado en una amplia gama de glaucomas primarios y secundarios, incluidos los de ángulo abierto primario (POAG), de ángulo cerrado (ACG), normotensivos, neovasculares, pseudoexfoliativos (PXG), congénitos, uveítico, glaucoma pigmentario (PG) sin dispersión de pigmento, posqueratoplastia, posvitrectomía, afáquico, síndrome endotelial iridocorneal (ICE) y glaucoma inducido por esteroides.1–18,29 Además, los estudios han informado el uso de MicroPulse TLT en pacientes con hipertensión ocular, además de glaucoma leve, moderado, severo y terminal.4,7,9,29Hay muchos artículos publicados sobre el uso clínico de MicroPulse TLT.Sin embargo, existen debilidades importantes en la literatura actual sobre los parámetros de tratamiento y la aplicación del láser.Mientras que la aplicación tradicional de ciclofotocoagulación con láser transescleral de onda continua consiste en la aplicación de puntos discretos de láser, la técnica quirúrgica MicroPulse TLT consiste en un movimiento de barrido alrededor del ojo con el dispositivo de administración MicroPulse P3.Grippo et al22 destacaron recientemente la importancia de la velocidad de barrido, un parámetro que no se describe de manera consistente en la literatura, y sugirieron por primera vez considerar el cálculo de la fluencia (la cantidad de energía entregada a un área determinada) como una medida importante de dosimetría para MicroPulse TLT.A diferencia de la energía total, la fluencia incorpora la velocidad de barrido en su ecuación y, cuando se combina con el tiempo total de tratamiento, puede ser más representativa que la energía total para calcular la energía administrada a los tejidos objetivo.Esto puede tener implicaciones en los resultados, así como en la selección de pacientes.Teniendo en cuenta estos cambios importantes, este documento tiene como objetivo definir la dosimetría óptima actual para MicroPulse TLT, así como la selección de pacientes.Los autores realizaron una búsqueda de MicroPulse TLT en PubMed e identificaron 61 estudios, revisiones o comentarios publicados que contenían información sobre la configuración del láser utilizada para realizar MicroPulse TLT y la selección de pacientes, y luego analizaron los datos disponibles.Para determinar el consenso en áreas donde no había suficiente literatura disponible, se llevó a cabo un método Delphi de tres rondas con un panel de expertos clínicos internacionales entre septiembre y octubre de 2021. El primer cuestionario incluía preguntas sobre los parámetros de tratamiento actuales que estaba usando cada médico, cómo cada uno manipuló los parámetros para diferentes pacientes, y si cada uno podría aumentar su nivel actual de suministro de energía.El segundo cuestionario buscaba analizar parámetros específicos y solicitar la opinión de expertos sobre la entrega de energía sugerida.El tercer cuestionario perfeccionó aún más las respuestas para llegar a recomendaciones específicas.Finalmente, se realizó una reunión virtual para presentar cada hallazgo y lograr el consenso correspondiente.Se reclutaron diez especialistas en glaucoma con amplia experiencia en la realización de MicroPulse TLT de los Estados Unidos, Argentina, los Países Bajos y Suiza.Todas las respuestas permanecieron anónimas hasta la reunión virtual final, y el patrocinador del estudio no estaba al tanto de los cuestionarios, las respuestas, la recopilación de datos o la preparación del manuscrito.Este estudio no requirió aprobación de un comité de ética debido a su diseño.La primera ronda del Panel Delphi fue completada por nueve expertos en glaucoma y la segunda y tercera ronda por ocho.A la reunión virtual asistieron ocho médicos.El grado de consenso en la tercera ronda y en la reunión virtual fue alto, con todos los participantes expresando acuerdo con los hallazgos que se indican a continuación.Hallazgo 1: La cantidad de energía láser aplicada determina si se logra el efecto de reducción de la PIO y si ese efecto es reversible o irreversible.Mientras que la energía total baja (TE) da como resultado una falta de eficacia y/o sostenibilidad del efecto de reducción de la PIO, el aumento de TE se asocia con un efecto más permanente.Evidencia: En 2018, Sanchez et al19 presentaron una serie de casos que demostraban que una menor cantidad de energía total aplicada (62,6 J), aunque segura en términos de efectos secundarios, se traducía en una falta de eficacia inicial o un efecto reductor de la PIO de corta duración. .Mayores cantidades de energía total se tradujeron tanto en una mayor reducción de la PIO como en una mayor duración del efecto de reducción de la PIO.En un estudio experimental de ojos de autopsia, Johnstone et al20 demostraron que MicroPulse TLT provocó la contracción de las fibras musculares ciliares longitudinales con tensión del espolón escleral.Esto dio como resultado la posible prevención o reversión del colapso del canal de Schlemm con un aumento potencial del flujo de salida trabecular.Los autores demostraron además que esta contracción de las fibras musculares podría ser total o parcialmente reversible dependiendo de la cantidad de energía total utilizada durante el experimento.La superposición del trabajo posterior de Sanchez et al21 y el trabajo experimental de Johnstone permite inferir que hay un umbral más bajo de suministro de energía al ojo por debajo del cual no hay un efecto de reducción de la PIO significativo o duradero.Esto podría deberse a que la energía total administrada es demasiado baja para impactar significativamente en el tejido objetivo o porque el efecto es reversible y, por lo tanto, de muy corta duración.Es importante tener en cuenta que el trabajo de Johnstone fue experimental y usó puntos discretos de energía láser aplicada, mientras que la revisión clínica realizada por Sánchez se basó en los resultados de series clínicas heterogéneas en las que MicroPulse TLT se realizó típicamente con una técnica de barrido, a menudo en velocidad de barrido desconocida.Hallazgo 2: Los límites superior e inferior más utilizados en la literatura publicada donde se describieron todos los parámetros al usar la sonda MicroPulse P3 original son de 62 a 200 J de energía total por ojo y un valor de fluencia entre 52,4 y 69,2 J/cm2.La duración del tratamiento por hemisferio osciló entre 50 y 160 s.La velocidad de barrido utilizada con más frecuencia fue barridos de 10 segundos por hemisferio.Al utilizar estos parámetros, el médico puede esperar una reducción inicial significativa de la PIO, que en la mayoría de los casos se mantiene en el tiempo con un buen perfil de seguridad.Evidencia: al convertir los múltiples conjuntos de parámetros disponibles informados en la literatura en valores de fluencia y energía total, Grippo et al22 demostraron que la fluencia y la energía total utilizadas en varios estudios en realidad se encontraban dentro de un rango limitado.En la literatura publicada, la fluencia osciló entre 52,4 y 69,2 J/cm2 con una media de 55,6 J/cm2 (DE 5,7) y una mediana de 54,2 J/cm2.La energía total por ojo osciló entre 62,6 y 200,4 J con una media de 112 J (SD 43) y una mediana de 100,2 J. La duración del tratamiento por hemisferio osciló entre 50 y 160 s (media 86,7 s, SD 35,3).En general, el equilibrio entre seguridad y eficacia fue bueno, con un efecto reductor de la PIO que va desde el 27,8 % al 57,2 % de reducción desde el inicio con una media del 40,6 % (DE 9,5 %).Hallazgo 3: Según la literatura que usa la sonda MicroPulse P3 original, un rango de aplicación de energía de 150 a 200 J de energía total (aplicada con mayor frecuencia con barridos de 10 segundos por hemisferio) parece equilibrar una reducción sostenible de la PIO con efectos secundarios limitados .En algún nivel de energía, se logra una respuesta máxima y es posible que los aumentos adicionales de energía no conduzcan a una mayor reducción de la PIO.Evidencia: una revisión de la literatura científica realizada en 2018 por Sanchez et al propuso una relación de respuesta a la dosis para MicroPulse TLT.21 Los autores sugirieron la aplicación de energía total entre 112 y 150 J como el rango óptimo que daría como resultado un buen equilibrio del efecto de reducción de la PIO. (alrededor del 30%) y seguridad con MicroPulse TLT.Este trabajo ayudó a refinar el rango de los parámetros de tratamiento utilizados en la práctica clínica, aunque persiste la variabilidad en los trabajos publicados.Una serie de casos más reciente analizó el retratamiento con MicroPulse TLT en pacientes con glaucoma avanzado, muchos de ellos con glaucoma neovascular.23 Este artículo sugiere que el mejor equilibrio entre eficacia y seguridad se encuentra con una aplicación de energía total entre 150 y 199.9 J. Los autores encontraron una respuesta limitada de la PIO si se usaban menos de 150 J de energía total, y ninguna diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la PIO si se usaban más de 200 J de energía total (P=0,16).Este es el primer informe de una respuesta máxima.Cabe destacar que los pacientes de este estudio tenían glaucoma avanzado y habían recibido tratamientos repetidos, lo que da como resultado una población que puede requerir niveles de energía más altos para obtener efectos reductores de la PIO.Marchand et al24 realizaron un estudio prospectivo con 18 meses de seguimiento con la sonda MicroPulse P3 original en ojos predominantemente caucásicos con glaucoma.Se varió el tiempo de tratamiento mientras se mantuvieron los demás parámetros de tratamiento.En todos los ojos se utilizaron dos vatios de potencia y un ciclo de trabajo del 31,3 % aplicado en barridos de 10 segundos.Veintiocho ojos recibieron tratamiento durante 320 segundos y 23 ojos recibieron tratamiento durante 240 segundos.La PIO inicial media de 32,6 mmHg se redujo en un 40,1 % en el grupo que recibió 320 segundos de tratamiento en comparación con un 30,8 % en el grupo que recibió 240 segundos de tratamiento (Tabla 1).No hubo casos de inflamación persistente de la cámara anterior y ningún paciente desarrolló oftalmía simpática o ptisis bulbi.No se observaron casos de midriasis o pérdida de acomodación.Estos hallazgos respaldan la evidencia de que existe una respuesta a la dosis para MicroPulse TLT.Tabla 1 El estudio comparativo de Marchand et al encontró una mayor reducción de la PIO con un mayor tiempo total de tratamiento24Tabla 1 El estudio comparativo de Marchand et al encontró una mayor reducción de la PIO con un mayor tiempo total de tratamiento24Hallazgo 4: En muchos casos podemos estar subtratando, y el rango superior aún está por definirse.Todos los miembros del panel están de acuerdo en que, según los ajustes medios utilizados en la literatura publicada, es posible aumentar la dosificación (suministro de energía a los tejidos objetivo) y, por lo tanto, aumentar la reducción de la PIO y/o la duración del efecto mientras se mantiene el perfil de seguridad.Evidencia: algunos estudios en la literatura incluyeron mejoras en el tratamiento a lo largo del tiempo.Los estudios publicados en general informaron pocos efectos secundarios, destacando que la sostenibilidad de la eficacia a lo largo del tiempo es más un problema que la seguridad con los parámetros utilizados actualmente.2,19,24,29 Como se discutió anteriormente, se ha propuesto que dentro de ciertos límites, mayor el suministro de energía al ojo provoca efectos más duraderos.19–22 Por lo tanto, es importante revisar cómo se definen los límites superiores de energía de MicroPulse TLT.Los estudios de Williams et al25 y Emmanuel et al5 se citan con frecuencia para explorar los límites superiores del tratamiento debido a las sugerencias de que se deben usar niveles más bajos de energía para prevenir el alto número de complicaciones observadas en sus estudios.Sin embargo, estos estudios no fueron diseñados para evaluar la dosificación.Los estudios tenían algunas limitaciones y la capacidad de proyectar sus hallazgos en un grupo más amplio es limitada.Williams et al25 informaron la experiencia inicial de un cirujano con MicroPulse TLT en 79 ojos de 79 pacientes con glaucoma avanzado o refractario.Estos pacientes tenían múltiples comorbilidades oculares y mala agudeza visual inicial.Se utilizó una técnica de aplicación puntual discreta, en la que la sonda se mantuvo en su lugar durante 10 segundos antes de tratar la sección adyacente de la conjuntiva perilimbal.Los ajustes utilizados fueron 2000 mW de potencia, un ciclo de trabajo del 31,3 % y un tiempo medio de tratamiento de 300 ± 42 segundos con un mínimo de 120 segundos y un máximo de 360 ​​segundos.Es difícil comparar esta técnica modificada de parar y seguir con el movimiento de barrido tradicional que la mayoría de los otros cirujanos realizan en la actualidad.Sin embargo, la cantidad de energía entregada a cada punto de tratamiento con puntos de aplicación discretos es tremendamente alta en comparación con la cantidad de energía entregada al mismo lugar durante un movimiento de barrido.Los autores obtuvieron una reducción promedio en la PIO del 51 % en el último seguimiento con un promedio de 0,8 medicamentos para el glaucoma menos para la cohorte.Las complicaciones fueron significativas, incluidos 7 pacientes (8,8 %) con hipotonía, 21 pacientes (26 %) con inflamación prolongada de la cámara anterior, 13 pacientes (16,5 %) con pérdida de ≥2 líneas de BCVA, 4 pacientes con edema macular (5 %). 2 pacientes con edema corneal (2,5%) y 2 pacientes con ptisis bulbi (2,5%).La oclusión de la vena central de la retina con edema macular en un paciente y el desprendimiento de retina en otro paciente se observaron como comorbilidades oculares.Ambos pacientes experimentaron pérdida de visión después de MicroPulse TLT debido a edema macular.Los autores realizaron un modelo de efectos mixtos lineales para predecir el efecto del tiempo en la PIO y lo encontraron insignificante, lo que indica que la PIO posterior al tratamiento no cambió significativamente durante el intervalo de seguimiento, que tuvo una media de 7,8 ± 4,5 meses.Los pacientes no blancos tenían 3,6 veces más probabilidades de inflamación prolongada en comparación con los blancos.Además, no hubo diferencia en el control de la PIO para aquellos pacientes cuya inflamación se había resuelto a los 3 o 6 meses.Una de las debilidades de este estudio fue la alta tasa de pacientes perdidos durante el seguimiento, y esto podría haber prejuiciado los datos hacia tasas de complicaciones aparentes más altas y tasas de éxito más bajas, ya que los pacientes con cursos posoperatorios sin incidentes tienen menos probabilidades de regresar a la atención terciaria. centro de referencia para seguimiento a largo plazo.Emanuel et al5 informaron resultados a corto plazo (promedio de 4 meses de seguimiento) en un análisis retrospectivo de 84 ojos de pacientes en su mayoría blancos.En comparación con las configuraciones de uso común descritas anteriormente, usaron valores de fluencia mucho más altos, hasta 400 J/cm2 u 8 veces la fluencia media en la literatura, y mostraron una reducción significativa en la PIO y los medicamentos.Para los pocos pacientes que fueron seguidos durante 12 meses, la presión disminuyó de una media de 27 mmHg a una media de 11 mmHg.No se presentó tisis bulbi ni oftalmía simpática.Hasta el 41 % de los pacientes tuvieron algún grado de pérdida de la visión, pero el seguimiento del estudio fue corto y es posible que no haya captado la naturaleza transitoria de parte de la disminución de la visión observada durante el período de seguimiento.La mayoría de los pacientes tenían glaucoma grave y aproximadamente el 70 % se había sometido a una cirugía de glaucoma incisional previa.Es importante resaltar que la pérdida de agudeza visual no siempre puede estar relacionada con el procedimiento en sí.Varikuti et al16 utilizaron configuraciones de energía promedio y observaron específicamente los cambios en la visión después de MicroPulse TLT.En su serie, 10 ojos de 49 tenían pérdida de visión >2 líneas a los 12 meses después de la operación.Entre estos 10 ojos con pérdida de visión, 5 se debieron a la progresión de la catarata.Un ojo tenía antecedentes de CME, que se repitió después de MicroPulse TLT.Dos ojos tenían una pérdida de visión inexplicable que se atribuyó a la progresión del glaucoma, y ​​los dos ojos restantes tenían una disminución de la visión debido a la iritis recurrente que se resolvió en las visitas de seguimiento posteriores a la finalización del estudio.En este estudio, es posible que un porcentaje significativo de la pérdida de la visión no esté directamente relacionado con el procedimiento MicroPulse TLT.Comparando las energías utilizadas en los estudios de Williams y Emanuel con los ajustes extrapolados de la revisión de Grippo22 (energía total media de 100 J por ojo, fluencia media de 54,2 j/cm2 con 2000 mW, barridos de 10 segundos, duración media del tratamiento por hemisferio de 87 segundos), el consenso del panel es que hay espacio para aumentar el suministro de energía y, por lo tanto, mejorar el éxito sin alcanzar el perfil de efectos secundarios informado por Williams25 y Emanuel.5Hallazgo 5: Fluence es un parámetro que tiene en cuenta la potencia, la velocidad de barrido y el ciclo de trabajo y muestra una mejor correlación con la eficacia en comparación con la energía total.La fluencia y el tiempo total de tratamiento (número de barridos × duración de los barridos) son componentes que deben tenerse en cuenta al realizar MicroPulse TLT, ya que incorporan todas las variables de tratamiento relevantes para la terapia.Evidencia: Grippo et al22 analizaron la literatura disponible hasta julio de 2020 y concluyeron que la velocidad de barrido era un parámetro importante que no se reconoce completamente en la literatura publicada ni en la práctica clínica.Una velocidad de barrido más lenta equivale a una fluencia más alta con un efecto de tejido más alto correspondiente.Una analogía es que un dedo que se pasa de un lado a otro sobre una vela rápidamente sentirá mucho menos calor que uno que se pasa lentamente sobre la misma vela.Para MicroPulse TLT, la "dosis" o fluencia del tratamiento es la combinación de la potencia promedio, el ciclo de trabajo, el área de la sonda láser en contacto directo con la superficie escleral tratada y la velocidad de exploración o "barrido".Los autores concluyeron que la fluencia, que incluye la velocidad de barrido, en comparación con la energía total, mostró una relación más estrecha con el efecto de reducción de la PIO que la energía total.Una relación entre la fluencia y el número de barridos (que genera el tiempo total de tratamiento) puede ser la combinación óptima de variables para medir la entrega total de energía al ojo.Esto se asemeja al concepto médico tradicional para el tratamiento farmacéutico de dosis (fluencia) + frecuencia de dosis (número de barridos).La medición precisa de la entrega total de energía al ojo puede permitir una dosimetría adecuada para lograr un efecto de reducción de la PIO sostenible mientras se maximiza el perfil de seguridad.Hallazgo 6: La mayoría de los miembros del panel están de acuerdo en que la velocidad de barrido es un factor significativo a considerar con MicroPulse TLT.Evidencia: Hay tres parámetros de tratamiento principales que se pueden aumentar para aumentar la cantidad de energía suministrada al ojo.El tiempo total de tratamiento, la potencia y la velocidad de barrido son factores que influyen en el éxito del procedimiento.Como demostraron Sarrafpour et al13, el aumento de la potencia se asocia con una mejor reducción de la PIO.Sanchez et al21 demostraron que aumentar el tiempo de tratamiento se asocia con una mayor tasa de éxito a lo largo del tiempo.Marchand et al24 demostraron que aumentar el tiempo total de tratamiento aumenta el porcentaje de reducción de la PIO.Hasta que Grippo et al22 analizaron la fluencia, no había artículos publicados que analizaran la velocidad de barrido como un factor que contribuye al éxito de MicroPulse TLT.En un intento de analizar tanto la energía total como la fluencia, Grippo et al realizaron un metanálisis para determinar una comparación entre la fluencia, la energía total y los resultados de MicroPulse TLT en las mismas cohortes de pacientes.Fluence es la energía entregada por unidad de área (F = Energía utilizada × ciclo de trabajo × tiempo de permanencia/área).Hasta la fecha no se ha realizado una comparación directa entre los tres parámetros (potencia, velocidad de barrido y tiempo total de tratamiento).Sin embargo, los autores encontraron que la fluencia estaba mejor correlacionada con la reducción de la PIO que con la energía total.Hallazgo 7: Los miembros del panel encuentran que pueden usar más energía con la sonda MicroPulse P3 revisada (mayor potencia y velocidad de barrido más lenta) con una reducción de la PIO más efectiva y duradera sin aumentar el perfil de efectos secundarios.Evidencia: La sonda MicroPulse P3 revisada permite un tratamiento más consistente y reduce los efectos secundarios asociados con el tratamiento anterior (Figuras 1 y 2).La sonda original constaba de una punta más voluminosa que, en algunos ojos, era difícil de mantener en una posición perpendicular al globo.Además, la superficie de la placa era convexa, lo que contribuía a la tendencia de que la sonda se deslizara hacia delante en ocasiones, lo que administraba la energía de manera inconsistente y subóptima.La punta del láser también sobresalía y, en ocasiones, traumatizaba la conjuntiva con el movimiento.Las hemorragias subconjuntivales resultantes pueden reducir la eficacia y causar preocupación al paciente después de la operación.Figura 1 Dispositivo de administración MicroPulse P3 original.Nota: Reimpreso con permiso de IRIDEX.Disponible en: https://www.iridex.com/Products/GlaucomaDevices/micropulsep3.aspx.30Figura 2 Dispositivo de administración MicroPulse P3 revisado.Nota: Reimpreso con permiso de IRIDEX.Disponible en: https://www.iridex.com/Products/GlaucomaDevices/micropulsep3.aspx.30Figura 1 Dispositivo de administración MicroPulse P3 original.Nota: Reimpreso con permiso de IRIDEX.Disponible en: https://www.iridex.com/Products/GlaucomaDevices/micropulsep3.aspx.30Figura 2 Dispositivo de administración MicroPulse P3 revisado.Nota: Reimpreso con permiso de IRIDEX.Disponible en: https://www.iridex.com/Products/GlaucomaDevices/micropulsep3.aspx.30La sonda revisada ha resuelto muchos de los problemas ergonómicos de la sonda MicroPulse P3 original.Tiene un perfil más delgado y, por lo tanto, es más fácil de usar en ojos con menos acceso al área poslímbica.Hay una pestaña que se desliza debajo de los párpados en lugar de apoyarse en el margen del párpado, lo que ayuda a colocar la sonda correctamente.La superficie de la plataforma es cóncava, lo que mejora la estabilidad y facilita mantener la sonda en ángulo con la superficie escleral durante el tratamiento.La angulación de la sonda facilita el suministro de energía lejos de los tejidos limbares y la punta está hundida para reducir el trauma conjuntival con el movimiento.La distancia de la fibra láser desde el borde de ataque de la sonda también aumentó a 3 mm, ubicando el área de tratamiento más posterior al limbo.Estos refinamientos han ayudado a producir una aplicación de láser más consistente y, por lo tanto, tratamientos más consistentes.Debido a las características ergonómicas mejoradas, este panel de consenso encuentra que pueden aumentar la entrega de energía con el dispositivo de administración MicroPulse P3 revisado sin afectar negativamente el perfil de efectos secundarios, lo que aumenta la eficacia y la duración del efecto de reducción de la PIO.Hallazgo 8: El consenso de este panel es que la configuración estándar de MicroPulse TLT que utiliza la sonda MicroPulse P3 revisada debe ser de 2500 mW, ciclo de trabajo del 31,3 % y 4 barridos a una velocidad de barrido de 20 segundos cada uno por hemisferio (Tabla 2).Estos parámetros se pueden utilizar en la mayoría de los casos, a menos que exista una razón convincente para aumentar o disminuir el suministro de energía.No hay suficiente evidencia o experiencia para proporcionar configuraciones mínimas y máximas definitivas, ya que hay demasiada variación en las características de los pacientes y los escenarios clínicos.Cuando se necesita un ajuste en el suministro de energía, el consenso es que es apropiado un cambio del 20% al 25% en el suministro de energía.Esto se puede lograr aumentando o disminuyendo la potencia, la velocidad de barrido o el número de barridos.Tabla 2 Configuración estándar de consenso para MicroPulse TLTTabla 2 Configuración estándar de consenso para MicroPulse TLTEvidencia: Este hallazgo se concluyó en base a un enfoque de proceso Delphi que comenzó con un cuestionario sobre qué configuraciones usaron los miembros del panel en general, un debate sobre la experiencia con la sonda original y una interpretación de la literatura, hallazgos de consenso y experiencia clínica experta para afinar la configuración.Hallazgo 9: aunque es razonable reducir la energía en ojos altamente pigmentados, hay una falta de evidencia en la literatura para ajustar la configuración según la raza o la pigmentación.El consenso de este panel es que, con las configuraciones recomendadas actualmente, no es necesario ajustarlas significativamente según la raza o la pigmentación.Se necesitan más pruebas.Evidencia: Hay alguna evidencia de que el éxito clínico se logra con menos energía en poblaciones más pigmentadas.Por ejemplo, Awoyesuku et al26 realizaron un estudio en Nigeria con 12 pacientes durante un período de seis meses con una energía total de 225,4 J y observaron una reducción media de la PIO del 38 % a los 6 meses y una disminución media de los medicamentos de 3 a 1. Esto se puede comparar con el estudio de Marchand et al24 en una población principalmente caucásica que usó una energía total similar (200,4 J) y observó una disminución media de la PIO del 40 % sin una reducción significativa en la cantidad de medicamentos a los 18 meses.Existe evidencia de que la melanina en los iris claros y marrones reacciona de la misma manera al tratamiento con radiación.Menon et al demostraron que la resonancia de espín electrónico de la melanina del iris de los ojos de pigmentación clara y oscura era la misma.27Hallazgo 10. Selección de pacientes para MicroPulse TLT La literatura muestra que MicroPulse TLT se ha realizado con un buen perfil de seguridad en pacientes con GPAA y ACG.1–7,9–12,14,16,17,29 La literatura también documenta el uso de MicroPulse TLT para tratar varios tipos de glaucoma secundario (neovascular,1–10,12–15,17,18 posqueratoplastia,1,3,4,6,8,10,15,17–20 traumático,1,2, 4–6,8–10,12 post vitrectomía,2–6,10,14,15 congénita,1,6,8–11,14,18,21 PXG,5,7,9,11–13,16, 18 PDG,5,6,9,10 afáquico,1,2,4,10,16,21 pseudofáquico,15,21,22 síndrome ICE1,9,10,17,21 y glaucoma inducido por esteroides15,21,22) , con un buen perfil de seguridad, aunque la eficacia puede variar.Se debe prestar atención al tratamiento de cualquier causa subyacente y, si es necesario, cuidados postoperatorios adicionales.El tratamiento con MicroPulse TLT se ha realizado con un buen perfil de seguridad en pacientes en un amplio espectro de estadios de glaucoma y PIO.4,7,9,29 MicroPulse TLT se ha realizado con un buen perfil de seguridad en pacientes adultos con glaucoma.En pacientes pediátricos con glaucoma, MicroPulse TLT parece ser seguro, pero hay datos limitados y se deben esperar más repeticiones y fracasos.8,21,28 Se recomienda más investigación clínica sobre el efecto de MicroPulse TLT en pacientes pediátricos.MicroPulse TLT se ha realizado con un buen perfil de seguridad en pacientes con glaucoma después de una trabeculectomía y/o cirugía con dispositivo de drenaje para glaucoma.1,3–8,12,16,18,21,28 MicroPulse TLT también parece ser seguro antes del glaucoma incisional aunque el efecto sobre la cirugía incisional subsiguiente no ha sido ampliamente estudiado.1,4–6,18 Se debe tener precaución en pacientes con adelgazamiento escleral, teniendo en cuenta el mecanismo fisiopatológico subyacente (p. ej., artritis reumatoide versus áreas de esclerótica adelgazada secundaria a cirugía previa de glaucoma).Si bien evitar las áreas de esclerótica delgada de trabeculectomías previas sería suficiente en estos casos;las escleróticas de pacientes con artritis reumatoide subyacente pueden responder de manera menos predecible y pueden ser más propensas a posibles efectos secundarios.Los autores no informan otros conflictos de interés en este trabajo.Clin Oftalmol.Clin Exp Oftalmol.Oftalmol Int.Arco Soc Esp Oftalmol.Láseres Med Sci.Eur J Ophthalmol.Clin Exp Oftalmol.Eur J Ophthalmol.Invertir Ophthalmol Vis Sci.una revisión de la literatura.Clin Oftalmol.Can J Ophthalmol.Eur J Ophthalmol.Este trabajo está publicado y autorizado por Dove Medical Press Limited.Los usos no comerciales del trabajo están permitidos sin ningún otro permiso de Dove Medical Press Limited, siempre que el trabajo se atribuya correctamente.Las opiniones expresadas en todos los artículos publicados aquí pertenecen a los autores específicos y no reflejan necesariamente los puntos de vista de Dove Medical Press Ltd o cualquiera de sus empleados.Reservados todos los derechos.Registrado en Inglaterra y Gales.